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对定点医疗机构监管的几点思考

2008-11-11 16:29:2  来源: 作者:

      近年来,随着医保制度的逐步完善,医保的覆盖面也在逐年扩大,城镇特困职工、灵活就业人员乃至全体城镇居民均要纳入医保的统筹范围。2007年,河北省秦皇岛市被确定为城镇居民基本医疗保险制度改革的试点城市,这就对医保体系建立、医疗服务管理等提出了更高的要求。因此,强化定点医疗机构的监督管理,遏制医疗费用的过快增长,是当前各级医保经办机构面临的严峻问题。因此,笔者认为有必要对定点医疗机构的现状及对策进行分析,保证医保制度的顺利推进。

      管理中存在的主要问题

    定点医疗机构作为医疗保险的载体,直接服务于参保人员,由于当前医疗机构受利益的驱动和政府补偿机制不到位等因素,致使其在对参保患者的服务中,不能严格遵循医保政策。主要表现在:

    一、不严格把握住院标准,不该住院患者挂床住院。由于秦皇岛市实行门诊慢性病医疗费用定额管理,个别参保人员在医疗费用达到门诊慢性病统筹基金支付限额以后,为了继续享受医保统筹金的报销待遇,与定点医疗机构串通,挂床住院。有的患者住院20多天,住院期间只有床位费、住院诊查费及口服药品费用。

    二、违反医保用药原则,超范围使用限制药品。按照《河北省基本医疗保险药品目录》规定,一些药品只有患者出现某些适应症时才能使用。个别定点医疗机构未能很好执行,超范围使用限制药品。如某患者住院诊断为阑尾周围脓肿,住院期间使用转化糖注射液28支,金额为1384.6元,而转化糖注射液是只限于糖尿病并发症及高渗昏迷患者。

    三、超额超量使用抗生素,加重患者负担。如某患者病情诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症,该手术属于“清洁-污染手术”,按照秦皇岛市劳动保障局《关于定点医疗机构抗菌药物临床合理使用的管理办法》规定,清洁-污染手术预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时,最长不超过72小时,每天抗生素用量金额不超过100元。该患者用药时间为11天,每天使用法洛西注射液6支,金额为183元。而医院病历记载,患者术后体温一直正常,无发热,血象也无感染表现。

    四、多收多记参保患者医疗费用。如某患者住院使用喜炎平注射液每天5支,住院7天应为35支,但收费明细中却记为130支,多收95支,每支价格19.23元,共多收1826.85元。

    五、分解收费,将一个手术分解为几个手术进行收费。如某患者病情诊断为胃溃疡穿孔,住院收费明细为:剖腹探查术203.55元,胃肠穿孔修补术851元。按照医保有关规定,应只收胃肠穿孔修补手术费,不再另收剖腹探查手术费。医院却按两个单项手术分别收费,多收参保患者203.55元。

    此外,重复检查滥检查现象时有发生,有的参保患者刚入院便做一些大型医疗设备检查,且阳性率较低等等。以上问题,造成了医疗资源的浪费和医保基金的不合理支出,制约着医保工作的进一步开展。

     对医疗机构监管的对策

    定点医疗机构是医疗服务的提供方,其行为关系到参保人员的切身利益和医保基金的支出。要加强对定点医疗机构的监督管理,笔者认为,应做好以下工作。

    首先,完善服务协议。医保经办机构与定点医疗机构签订的服务协议,是规范医疗机构医保服务行为的基础管理措施,在现有医保服务协议的基础上,要进一步细化管理项目,明确定点医疗机构对参保人员就医的细节和要求,将慢性病的治疗过程和治疗规范列入协议内容,对门诊慢性病的用药和治疗与普通门诊相区别;加强住院管理,对冒名就医、挂床住院等违规行为要有明确的界定,制定相应的处罚措施;对管理指标进行量化,如基本医疗保险药品目录内的备药率、用药率、个人自负率、大型医疗设备检查阳性率、床位费、人均住院天数及费用等具体指标应列入协议,定期考核;在定点医疗机构设置举报箱,公布投诉电话,对反映的问题,立即核实,从速处理。

    其次,建立长效监督考核机制。医保经办机构作为定点医疗机构医疗服务行为的管理方,应加强与其建立良好的互助合作关系,争取工作上的相互配合与支持;定期召开医疗机构负责人例会,交流履行医保服务协议的经验和做法,分析工作中遇到的困难和问题,帮助定点医疗机构改进管理,规范服务;建立健全监督考核机制,加大稽查审核力度,组织工作人员对定点医疗机构进行定期与不定期检查;深入病房接受参保患者咨询,耐心解答有关政策,检查核对有无“挂床”、“冒名就医”等问题,将参保患者的意见和要求及时向医疗机构反馈;聘请懂医保政策、责任心强的参保人员担任监督员,进行长期监督。

    第三,引导参保人员合理就医,合理治疗。加大政策宣传力度,使广大参保人员充分了解医保政策和就医的各项规定,明白自己的权利和义务,加强对定点医疗机构服务行为的监督,支持医保工作;教育和引导参保人员树立节约意识,自觉克服不合理的医疗需求,不盲目检查和治疗,防止过度消费。此外,加大违规就医的查处力度,采取有效措施,尽量避免违规就医行为的发生。

    第四、加强医保队伍的建设。医保经办机构既是定点医疗机构管理政策的制定者,又是监督者、服务者,工作人员的业务素质和工作水平直接关系到对定点医疗机构的管理效果。因此,工作人员要牢固树立管理就是服务的思想,不断增强服务意识,完善服务内容和手段,全心全意为参保人员和定点医疗机构服务;着眼于整体素质和能力的提高,进一步加强对工作人员政治理论和业务知识的培训,尤其是医保政策和医院日常管理知识的培训;协调与参保单位、财政、卫生、物价等职能部门的关系,及时研究解决工作中遇到的矛盾和问题,保证监督管理的正常运行。

    医疗保险涉及面广,政策性强,是一道世界性的难题。这就要求医保经办机构采取多种措施,努力处理好医、患、保三者之间的关系,只有形成协商共管的良性机制,才能促进医保事业稳步健康发展。

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